Complémentaire santé solidaire

De quoi s'agit-il ?

La complémentaire santé solidaire remplace la la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). C'est une complémentaire santé (particuliers) (mutuelle) sans participation financière si vos revenus sont inférieurs aux seuils de ressources de la CMU-C. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources. Elle ouvre aux anciens bénéficiaires de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) (particuliers) les mêmes droits, avec une faible participation financière.

La complémentaire santé solidaire vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale.

En plus de l'aide financière, elle ouvre droit aux avantages suivants :

• Tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires dans le cadre du parcours de soins

• Prise en charge du forfait journalier (particuliers) hospitalier

• Exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales (particuliers)

• Tiers-payant (particuliers)

• Forfaits de prise en charge pour prothèses dentaires, lunettes, aides auditives

• Forfaits de prise en charge pour certains dispositifs médicaux, tels que canne, fauteuil roulant ou pansements

• Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sans participation financière uniquement, réductions sur vos billets de train (selon la région)

À noter

la complémentaire santé solidaire n'est pas applicable à Mayotte.

Conditions de résidence

Français

Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois.

Le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

• Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

• Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois

• Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

• Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie

À noter

si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence (particuliers) auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.

Étranger

Vous devez remplir les 2 conditions suivantes :

• Avoir un titre de séjour valide pour séjourner en France

• Résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois

Toutefois, le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

• Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois

• Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrite à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois

• Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.)

• Demandeur d'asile ou du statut de réfugié

• Admis pour l'asile ou reconnu réfugié

• Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie.

Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence (particuliers) auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.

À savoir

si vous êtes en situation irrégulière, vous pouvez demander à bénéficier de l'aide médicale de l'État (AME) (particuliers).

Conditions de ressources et participation

Suivant vos ressources, une participation vous sera demandée.

À savoir

si vous, ou un membre de votre foyer, bénéficiez du revenu de solidarité active (RSA), vous avez droit à la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

Vous étiez bénéficiaire de la CMU-C

Rien ne change. Aucune participation n'est demandée.

Pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire, vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte (ainsi, pour une demande en 2019, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2017).

Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.

Bénéficiaire de l'ACS

Vos ressources ne doivent pas dépasser certains plafonds pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Une participation financière vous sera demandée en fonction de l'âge des personnes du foyer.

Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois précédant la demande. Concernant les revenus procurés par les capitaux et soumis à l'impôt sur le revenu, seuls ceux procurés au cours de l'avant-dernière année civile précédant la demande seront pris en compte (ainsi, pour une demande en 2017, seront pris en compte les revenus procurés par les capitaux en 2015).

Si vous êtes bénéficiaire d'une aide au logement ou hébergé gratuitement ou propriétaire de votre logement, un montant forfaitaire est ajouté à vos ressources dans un souci d'équité avec un demandeur qui supporterait des charges de logement sans aide. Ce montant est un pourcentage du RSA qui varie en fonction du nombre de personnes dans le foyer. Il sera ajouté à vos ressources.

Un simulateur vous permet de savoir si vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire :

Vous devez remplir le formulaire cerfa n°12504*08 et l'envoyer à votre organisme d'assurance maladie (particuliers).

Au plus tard 2 mois après réception de votre dossier, votre organisme d'assurance maladie (particuliers) vous informe de sa décision. Sans réponse dans les 2 mois, cela signifie que votre demande est acceptée.

La décision précise, si besoin, le montant de la participation financière que l'assuré doit acquitter pour en bénéficier.

Durée et renouvellement

La complémentaire santé solidaire sans participation financière est accordée pour un an à compter de la date figurant sur l'attestation de droit.

La complémentaire santé solidaire avec participation financière est valable un an à compter du 1^er jour du mois qui suit l'envoi des éléments nécessaires au paiement de la participation demandée par votre organisme gestionnaire. Vous disposez de trois mois pour envoyer ces documents.

La complémentaire santé solidaire (sans ou avec participation financière) doit être renouvelée chaque année. Le renouvellement doit être demandé entre quatre et deux mois avant la date d'échéance figurant sur l'attestation. La demande de renouvellement se fait dans les mêmes formes que la 1re demande et il faut joindre toutes les pièces justificatives.

Pour les bénéficiaires du RSA et de l'Aspa, le renouvellement est automatique.

Réclamation

Si vous contestez un refus d'attribution de la complémentaire santé solidaire, vous devez saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA) (particuliers) dans les 2 mois de la notification de la décision.